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村长的后院-医保人必看!一个事例,讲清定点医药组织服务协议的性质和效能

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重视

来历:我国医疗保险 马明

协议办理是咱们医保部分关于两定安排办理的抓手,在医保办理中的重要性毋庸置疑,但可能在具体操作中,有些当地仍存疑问。定点协议有什么样的效能?办理的鸿沟在哪里?有哪些应该留意的事项?今日,咱们通过一个事例来对协议的性质和效能来进行讨论。

人物及联系介绍

某市春雨社区卫生服务站:底子医疗保险门诊缓慢病定点医疗服务安排。

某市医疗保证局:2019年2月组成的市政府作业部分,担任全市医疗保证办理。

某市医保中心:医保稽核经办安排,原系市人社局所属,2019年3月安排改革划归市医保局。

某市行政复议办:市政府行政案子复议安排。

案情通过

2019年1月28日,医保中心接到参保人员告发:春雨社区卫生服务站涉嫌不合法骗得医保基金。1月30日,根据告发线索,医保中心安排3名稽核作业人员,前往春雨社区卫生服务站进行现场查看。查看人员调取该站2018年1月至2019年1月的一切药品入库单据和2019年1月份门诊缓慢病处方,进行全面、具体核对,发村长的后院-医保人必看!一个事例,讲清定点医药组织服务协议的性质和效能现该站存在以下违规行为:1.该站在门诊缓慢病患者就诊时,采纳依照起付线(该市为员工400元、居民300元、退休300元)数额虚记账、实践并不给患者拿药的方法,接诊缓慢病患者;2.门诊缓慢病处方中多名患者处方相同,其上传医保体系的数据与实践用药状况不符,无电子门诊病历,疑似假造处方和村长的后院-医保人必看!一个事例,讲清定点医药组织服务协议的性质和效能虚伪上传药品数量。查看进程全程录像,现场查看人员将查看状况及申述条款奉告事项等记录在《定点安排服务协议实行状况查看表》中,并当场请该站担任人予以签字承认。

医保中心以为,春雨社区卫生服务站的行为违反了以下相关规则和《底子医疗保险定点医药安排服务协议》(以下简称《服务协议》)有关条款:

1.国家医保局《关于当时加强医保协议办理保证基金安全有关作业的告诉》(医保办发〔2018〕21号)第一条第二款“定点医疗安排发作以下违约行为的,一概免除服务协议:通过假造医疗文书、财政收据或凭据等方法,虚拟医疗服务‘假住院、假就诊’骗得医保基金”。

2.《服务协议》第二十四条:“乙方有下列景象之一的,甲方主动中止与其签定的医疗服务协议,并向社会发布。由人力资源和社会保证局行政法律部分责令退回骗得的社会保险金,并处骗得金额4~5倍的罚款。第(2)款:搜集门诊缓慢病参保人员的医保卡,虚拟报销资料,套取医保基金的;第(4)款:未能为门诊缓慢病参保人员树立病历档案并构成电子门诊病历的”。

2月5日,医保中心根据以上相关规则,对春雨社区卫生服务站宣布《关于中止春雨社区卫生服务站定点医疗服务协议的告诉》(以下简称《中止服务协议告诉》),首要内容包含两项:“1.即日起免除《服务协议》且3年内不予受理定点请求。2.退回2018年1月至2019年1月医保统筹基金144720. 23元并处以5倍罚款”。

2月27日,春雨社区卫生服务站因对医保中心作出的《中止服务协议告诉》不服,向市行政复议办请求行政复议,该办依法予以受理。3月11日,行政复议办向市医保局(行政复议被请求人)宣布《中止实行具体行政行为告诉书》,首要内容如下:“请求人春雨社区卫生服务站对你单位作出的《中止服务协议告诉》不服提出的行政复议请求,本机关依法已予受理。经查看,本机关以为:该请求契合《中华人民共和国行政复议法》第二十一条第(三)项规则,自2019年3月11日起至作出行政复议决议之日,《中止服务协议告诉》应予中止实行”。(注:行政复议法第二十一条第(三)项:行政复议期间,具体行政行为不中止实行;但请求人请求中止实行,行政复议机关以为其要求合理,决议中止实行的,能够中止实行。)

4月5日,该市行政复议办作出《行政复议决议书》,以为:本案首要是针对被请求人(注:市医保局)作出《中止服务协议告诉》的具体行政行为进行查看。经查看,《中止服务协议告诉》包含了行政处分的内容,即“退回2018年1月至2019年1月医保统筹基金144720.23元并处以5倍罚款”。根据《中华人民共和国行政处分法》第三十一条、第三十二条、第四十二条等规则,行政处分应当实行立案、查询、奉告、送达等相关程序,被请求人未依法实行,程序违法。根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条第一款第(三)项之规则,本复议机关决议:吊销被请求人作出的《关于中止春雨社区卫生服务站定点医疗服务协议的告诉》。

本案中,医保中心向春雨社区卫生服务站宣布的《中止服务协议告诉》中包含“处以5倍罚款”的内容,显然是不当的,归于越俎代庖。《中华人民共和国社会保险法》第八十七条清晰规则:“医疗安排、药品运营单位等以诈骗、假造证明资料或许其他手法骗得社会保险基金开销的,由社会保险行政部分责令退回骗得的社会保险金,处骗得金额二倍以上五倍以下的罚款”。《服务协议》也清晰,“由人力资源和社会保证局行政法律部分责令退回骗得的社会保险金,并处骗得金额4~5倍的罚款”。医保中心是具有办理公共事务功能的事业单位,不具有行政法律权和行政处分权,只能提请行政部分施行行政处分。

可是,《中止服务协议告诉》被复议机关吊销,是否稳当?《中止服务协议告诉》被吊销后,后续该怎么处理这个案子?这些问题值得讨论。

1.关于《中止服务协议告诉》被复议机关吊销,是否稳当。笔者以为,要回答这个问题,首要要清晰:《服务协议》实行与否,是否归于行政复议受理规模。《中华人民共和国行政复议法》第二条规则:“公民、法人或许其他安排以为具体行政行为侵略其合法权益,向行政机关提出行政复议请求,行政机关受理行政复议请求、作出行政复议决议”。从这条规则了解,行政复议受理规模是“具体行政行为”侵略公民、法人或许安排的行为。医保中心是经办安排,不具有行政功能,因而其宣村长的后院-医保人必看!一个事例,讲清定点医药组织服务协议的性质和效能布的《中止服务协议告诉》并不是具体行政行为。而且,《中止服务协议告诉》是由医保中心而不是医保局宣布的,市行政复议办把市医保局作为行政复议被请求人并向其宣布“吊销《中止服务协议告诉》”《行政复议决议书》的做法,就值得商讨了。笔者主张: 市行政复议办假如以为医保中心的《中止服务协议告诉》不当或违规,可向市医保局宣布《行政主张书》,主张医保局要求医保中心撤回《中止服务协议告诉》。

2.《中止服务协议告诉》被吊销后,后续该怎么处理这个案子。尽管行政复议机关吊销了《中止服务协议告诉》,但春雨社区卫生服务站涉嫌假造医疗文书、虚拟医疗服务骗得医保基金的证据确凿,事实清楚,应当持续依法追究其职责。一是根据国家医保局《关于当时加强医保协议办理保证基金安全有关作业的告诉》(医保办发〔2018〕21号)要求和《服务协议》有关条款,由医保经办安排严厉依照协议约好进行处分,可给予暂停医保直接结算等处理。二是医保经办安排提请行政部分进行行政处分,根据《中华人民共和国行政处分法》《中华人民共和国社会保险法》等相关法律法规追回骗得的医疗保险金,并处以4~5倍的罚款。三是由医疗保证行政部分将此案子移交司法机关依法追究其刑事职责。

启示与考虑

1.《定点医药安排服务协议》该怎么定性,到底是行政合同,仍是民事合同。

2015年10月11日,国务院取消了“底子医疗保险定点零售药店资历查看、底子医疗保险定点医疗安排资历查看”。由此,底子医疗保险定点医药安排由资历查看批阅全面迈入协议办理时期。服务协议办理模式现已运转了3年多,但关于底子医疗保险定点医药安排服务协议的性质,理论界一向存在行政合同和民事合同之争。为什么会存在这一争辩,是因为《服务协议》既具有行政合同的特征,又具有民事合同的特征,但与两者又不彻底相符。这从行政合同与民事合同概念能够看出。行政合同是指行政主体为了行使行政功能完成特定的行政办理方针,而与公民、法人、和其他安排,通过洽谈,彼此意思表明共同所达到的协议。《服务协议》是为了完成行政办理或许公共利益,但其签定的主体却不是行政主体,因而不具有严厉含义上行政合同的性质。民事合同是指公民、法人或其它社会安排为满意日常物质和文化生活的需求,所清晰的彼此间权利义务联系的协议。《服务协议》签定的主体尽管在民事合同主体规模,但其意图不是为满意日常物质和文化生活的需求,而是为了完成公共利益,因而,也算不上严厉含义的民事合同。

可是,不管从定点医药安排办理的历史沿革来看,仍是从《服务协议》意图和特征上看,笔者更倾向于行政合同。首要,从定点医药安排办理的历史沿革来看,定点安排从原先前置的行政批阅转变为协议办理,使服务协议天然具有行政性。其次,协议办理的底子方针是为了完成公共利益,比较民事合同,行政合同在诸多方面更有利于保证公益的完成。第三,《服务协议》内容条款中当阳天气有行使职权、给付医疗费用、监督查看权等表述,这些表述都带有激烈的行政颜色。第四,在违约景象和违约职责条款中,社会保险经办安排呈现违约的景象,处置方法是纠正和整改;而定点医疗安排呈现违约的景象,社会保险经办安排对其的处置方法由轻到重,终究能够中止协议,乃至提请有职权的行政机关进行处理,显示出合同两边在合同中的不平等的法律地位,表现出了行政合同中行政优益权的特征。

2.应尽快出台《医保基金监管法令》,加速医疗保证范畴的法律体系建造。

2019年4月,国家医保局发布《医疗保证基金运用监管法令(征求意见稿)》,面向社会揭露征求意见,这标志着首部医保基金监管方面的法规行将出台。《征求意见稿》内容全面详尽,对医保基金监管安排、监管方法、监管内容、骗保行为及其所需承当的法律职责进行了清晰。《医保基金监管法令》一经出台,将成为权威性、效能性仅次于社会保险法,且比社会保险法更具有针对性和可操作性的一部法律文书,关于保证医保基金运用安全,进步基金运用功率,保护医保相关主体的合法权益具有重要的含义。

《征求意见稿》将社会保险法第十章“社会保险监督”的相关内容阐释得愈加具体,为行政法律供给了愈加清晰的法律根据。更重要的是,清晰了对医疗保证基金的监管不只包含法律监管,还包含协议监管,赋予了经办安排展开稽察审阅的权利。现在,各地医疗保证行政机关新建立且编制有限,法律部队和法律机制在短时间内还难以充分完善,对医疗服务的监管仍是首要依托经办安排。鉴于这种状况,应尽快出台《医保基金监管法令》,为经办安排展开稽察审阅供给更清晰、更有力的法律根据。